Остеопороз - системное заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов.

Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости и качество кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация).

Остеопороз называют "безмолвной эпидемией", так как потеря массы костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов. Постменопаузальный остеопороз характеризуется прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через 10-15 лет после прекращения функции яичников.

Частота остеопороза в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц старше 50 лет в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз в России выявлен у 30,5-33,1% женщин и 22,8-24,1% мужчин. Одна из трех женщин и один из пяти мужчин этой возрастной группы имеют остеопороз.

В первую очередь у женщин в постменопаузе поражаются позвонки, бедренная и лучевая кости. Именно в этих костях и возникают остеопоретические переломы. Примерами служат: перелом лучевой кости в типичном месте; компрессионные переломы тел позвонков, в результате чего у женщин в постменопаузе уменьшается рост (иногда на 7-8 см) и перелом шейки бедра, который представляет наибольшую опасность для здоровья. Так, летальность в течение первого года после такого перелома в различных городах России колебалась от 30,8% до 35,1%, причем из выживших 78% спустя год и 65,5% после двух лет нуждаются в постоянном уходе.

Поскольку при постменопаузальном остеопорозе поражаются кости с преобладанием губчатого вещества, последние принято называть "третьим органом-мишенью" (после матки и молочных желез) для половых гормонов.

Нормальная структура костной ткани

Остеопороз (перфорации и распад трабекулярной структуры)

Установлено, что при постменопаузальном остеопорозе изменения, подобные изменениям в телах позвонков и шейке бедра, происходят в верхней и нижней челюсти, результатом чего является возникновение различных заболеваний полости рта и, как следствие, выпадение зубов.

Хотя остеопоротические переломы являются главной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности, профилактика их возможна и необходима.

Первичный

• постменопаузальный (I типа)
• сенильный (II типа)
• ювенильный
• идиопатический

Вторичный

• ревматические болезни: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит.
• болезни почек: почечный канальцевый ацидоз, хроническая почечная недостаточность
• болезни крови: миеломная болезнь, лейкозы, лимфомы, талассемия
• эндокринные болезни: болезнь/синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 типа
• болезни органов пищеварения: резекция желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени
• генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, гомоцистеинурия и лизинурия
• прием лекарств: глюкокортикоиды, антиконвульсанты, цитостатики, тиреоидные гормоны, иммунодепрессанты, агонисты ГнРГ, антициды (с алюминием)
• другие состояния: иммобилизация, алкоголизм, овариэктомия, трансплантация органов, нервная анорексия, нарушение питания.

Костная ткань является динамичной системой, в которой постоянно происходит процесс ремоделирования, или обновления, который включает в себя резорбцию и формирование костной ткани. Ежегодно обновляется около 4-10% общего объема костной массы.

Ремоделирование кости - комплексный процесс, который зависит от баланса между тремя типами леток - остеобластами, остеокластами и остеоцитами, контролирующими резорбцию и образование костей.

Остеокласты - клетки, включающиеся в абсорбцию "старой кости".

Остеобласты заполняют микроскопические резорбированные полости и синтезируют костный матрикс - "новые кости".

Остеоциты - это клетки-дериваты остеобластов, которые химически модулируют ремоделирование кости посредством торможения и стимуляции активности остеокластов и остеобластов соответственно.

Основными этапами костного ремоделирования являются активация, резорбция, формирование и покой. Половые гормоны больше стимулируют остеобластическую костную формацию, чем остеокластическую костную резорбцию, поэтому снижение уровня половых стероидов как в период полового созревания, так и после менопаузы, отражается на массе и структуре кости.

После менопаузы сначала усиливаются процессы резорбции кости. Различают женщин "нормально", "быстро" и "медленно теряющих" костную массу в постменопаузе. "Нормально теряющие" женщины составляют около 75%, у них потеря костного вещества составляет 1-2% в год. "Быстро теряющие" составляют около 25%, у них потеря костного вещества может достигать 6% в год. К "быстро теряющим" относятся большинство молодых женщин после овариэктомии (удаление одного или обоих яичников).

На связь половых гормонов и костной системы указывают:

• раннее закрытие "зон роста" трубчатых костей и остановка роста при преждевременном половом созревании;
• позднее закрытие "зон роста" трубчатых костей при задержке полового созревания;
• низкая МПКТ при дисгенезии гонад и первичной аменорее;
• снижение МПКТ при вторичной гипер- и гипогонадотропной аменорее, при гиперпролактинемии, после овариэктомии, в постменопаузе;
• высокая МПКТ у женщин с гиперандрогенией;
• снижение МПКТ на фоне лечения агонистами ГнРГ более 6 месяцев;
• торможение процессов резорбции костей (по данным уровней маркеров костного обмена) и повышение МПКТ на фоне ЗГТ половыми гормонами.

Немодифицируемые:

• Низкая минеральная плотность костной ткани
• Женский пол
• Возраст старше 65 лет
• Этническая принадлежность (белая европеоидная раса)
• Семейный анамнез остеопороза и/или переломов при низком уровне травмы у родственников (мать, отец, сестры) в возрасте 50 лет и старше
• Предшествующие переломы
• Гипогонадизм у мужчин и женщин
• Ранняя или преждевременная менопауза (до 40-45 лет).
• Низкая масса тела.
• Овариэктомия в молодом возрасте.

Модифицируемые:

• Низкая физическая активность
• Склонность к падениям
• Курение
• Отсутствие ЗГТ
• Злоупотребление алкоголем
• Злоупотребление кофеином
• Непереносимость молочных продуктов
• Низкое потребление кальция и дефицит витамина D
• Длительные периоды олигоменореи/аменореи, хроническая ановуляция
• Низкий индекс массы тела и/или низкая масса тела (ИМТ менее 19 кг/см²)
• Грудное вскармливание более 6 месяцев, более 3 родов

"Новые" факторы риска:

• Повышенный уровень гомоцистеина плазмы
• Носительство рецессивного Sp-1 аллеля гена коллагена 1 типа
• Носительство аллелей А163-G и T245-G гена остеопротегерина
• Наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита, болезни Крона)

Установлено, что масса и качество костной ткани зависят от основных защитных факторов, к которым относятся физическая активность, полноценность питания (достаточное количество кальция и витамина Д), половые гормоны, а также наследственные факторы.

Проявления остеопороза

Проявлением постменопаузального остеопороза являются переломы, которые чаще наблюдаются в костях с низкой минеральной плотностью и случаются при низком уровне травмы (низкотравматичные переломы). Низкотравматичный перелом - это перелом, произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека, включая переломы, развивающиеся при таких действиях как кашель, чихание или резкое движение, а также ситуации, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом позвонка независимо от того, выявляются симптомы компрессии или нет.

Сама по себе низкая минеральная плотность костной ткани не ассоциируется с конкретными клиническими симптомами. Переломы костей при остеопорозе могут быть любой локализации, однако, наиболее типичными являются переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости. Пациенты с низкотравматичными переломами позвонков или низкотравматичными переломами костей других локализаций имеют риск последующих переломов выше среднего.

Общими симптомами для всех больных с постменопаузальным остеопорозом является сутулость и снижение роста. За счет снижения высоты позвонков образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки. Остеопороз следует подозревать, если рост снизился более чем на 2 см за год или 4 см за жизнь.

Тем не менее, несмотря на отсутствие четкой клинической картины остеопороза, гинеколог на первичном приеме должен определить группу пациенток для последующего инструментального обследования и решения вопроса о назначении ЗГТ (Фемостон^®).

К группе риска развития постменопаузального остеопороза относятся:

• женщины с ранней (40-44 года) или преждевременной менопаузой (36-39 лет), овариэктомией в молодом возрасте;
• женщины с олиго- или аменореей в анамнезе,
• женщины, не получавшие ЗГТ в течение 5 лет постменопаузы;
• женщины с семейным анамнезом остеопороза и переломов у родственниц первой линии;
• пациентки после химиотерапии по поводу рака любой локализации;
• пациентки с сопутствующими заболеваниями (диабет, гипо- и гипертиреоз, хронические заболевания почек и печени) или с другими заболеваниями, требующими длительного приема (3 и более месяцев) глюкокортикоидов;
• женщины с низкой массой тела (60 кг и менее).

Рентгенография

Рентгенологически поставить диагноз остеопении и начальных проявлений остеопороза нереально, так как потеря менее 25-30% костной массы на рентгенограммах не видна. Имеет значение для диагностики переломов.

Количественные определения МПКТ

1. одно- и двухэнергетическая фотонная денситометрия (источник - радиоизотоп);
2. одно и двухэнергетические рентгеновская денситометрия;

Количественная компьютерная томография (оценка макроструктуры кости)

Ультразвуковая диагностика

Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA) получила наиболее широкое распространение в клинике и используется для измерения минеральной плотности костей осевого скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости), так и периферических участков. В рентгеновской денситометрии при сканировании производится измерение двух величин:

1. площади проекции исследуемого участка (в см²) и содержание минерала (в г), из которых далее вычисляется
2. минеральная плотность костной ткани (МПКТ)(г/см²).

В настоящее время DEXA по праву рассматривается как "золотой" стандарт среди методов костной денситометрии. Лучевая нагрузка настолько низкая, что прибор не требует специального помещения.

DEXA показана следующим группам пациентов:

• женщинам в возрасте 65 лет и старше;
• женщинам в постменопаузе моложе 65 лет при наличии факторов риска;
• мужчинам в возрасте 70 лет и старше;
• взрослым лицам с остеопоротическим переломом;
• при наличии заболеваний или состояний, сопровождающихся снижением костной массы;
• всем лицам, принимающим терапию, ятрогенную в отношении потери массы кости;
• всем пациенткам, принимающим антиостеопоротическое лечение для оценки его эффективности;
• всем лицам, еще не принимавшим лечения, но которым оно может потребоваться при снижении МПКТ.

Для интерпретации результатов проводится сравнение с соответствующими нормативными значениями и сравнение в динамике. Поскольку минеральная плотность закономерно различается в разных отделах скелета, сравнение с нормативными значениями возможно лишь при стандартном выполнении исследований (исследования по стандартным программам). Современные приборы оснащены референтными базами данных, позволяющими немедленно проводить сравнение результатов с данными широких популяционных исследований и (или) использовать иные (в том числе собственные) нормы.

Сравнение с нормой проводится обычно по двум показателям: сравнение с нормальной пиковой костной массой (Т-критерий), т.е. с типичными значениями для того возраста, в котором минеральная плотность в данном участке скелета достигает максимума (для разных отделов скелета этот возраст может быть различным в пределах 20-35 лет); и сравнение с возрастной нормой (Z-критерий), т.е. с типичными значениями для данного возраста. Результат представляется в процентах к соответствующей норме, которая в этом случае принимается за 100 процентов и в единицах стандартных отклонений (SD). Результаты сравнения в динамике представляются в процентах изменений за период между наблюдениями и как скорость изменений в процентах/год.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводится на основании Т-масштаба. Рабочая группа ВОЗ предложила диагностическое руководство для интерпретации результатов измерения костной массы.

1. Норма: костная минеральная плотность не более 1 стандартного отклонения от среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин.
2. Низкая костная масса (остеопения): показатели МПКТ находятся в пределах 1-2,5 SD от среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин - по Т-критерию.
3. Остеопороз: МПКТ ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых здоровых женщин более чем на 2,5 SD.

Участки скелета, в которых проводятся измерения:

• позвоночник в задне-передней проекции и проксимальные отделы бедренной кости;
• предплечье в следующих случаях:
  • невозможность денситометрии бедра и/или позвоночника или интерпретации ее результатов;
  • наличие гиперпаратиреоза;
  • выраженный избыток массы тела.

Диагностика у женщин в пременопаузе (от 20 лет до менопаузы)

• классификация ВОЗ не применима для здоровых женщин в пременопаузе;
• используют Z-критерий, а не Т-критерий;
• исследование проводится при наличии причин вторичного остеопороза (гипогонадизм, терапия глюкокортикоидами, гиперпаратиреоз), либо факторов риска переломов;
• у женщин в пременопаузе диагноз "остеопороз" нельзя ставить только на основании денситометрических показателей.

Положительная динамика устанавливается при выявлении прироста МПК более чем 2-% за год при отсутствии новых переломов.

Стабильным можно считать состояние, когда нет новых переломов костей, но не выявляется прирост МПКТ или ее снижение (±2%).

Прогрессирование остеопороза определяется при возникновении новых переломов за период лечения и/или снижении МПК более чем на 3% за год.

Биохимические маркеры костного ремоделирования

Непрямое определение костного метаболизма возможно посредством определения в крови и моче биохимических маркеров резорбции и формирования кости. Маркеры представлены в основном либо ферментами, участвующими в ремоделировании, либо компонентами костного матрикса, выделяемыми в кровоток в период резорбции и формирования кости. Высокая концентрация маркеров отражает соответственно повышенный костный обмен. Маркеры резорбции кости определяются в моче, маркеры формирования - в крови.

Играет роль также определение ионизированного кальция и фосфора в крови и экскреции кальция с мочой. При постменопаузальном остеопорозе отмечается лишь повышенная экскреция кальция с мочой. Уровни кальция и фосфора в крови информативны для диагностики вторичного остеопороза, но не первичного.

Клиническая значимость определения биохимических маркеров:

• оценка активности процессов ремоделирования или костного обмена;
• возможность мониторинга для ранней оценки эффективности терапии;
• своевременное выявление резистентности к лечению;
• своевременная коррекция терапии;
• если контрольная DEXA информативна через 9-12 месяцев, то костные маркеры реагируют уже через 2-3 и более месяцев от начала терапии.

Основная цель первичной профилактики постменопаузального остеопороза - это сохранение интеграции микроархитектоники костей.

Цель вторичной профилактики - обеспечение прироста массы кости, снижение повышенной хрупкости костей для предупреждения последующих переломов и улучшения качества жизни.

• Заместительная гормональная терапия (Фемостон^® 1/10) в перименопаузе.
• Полноценное питание и физические упражнения в детском и подростковом периоде для создания достаточной пиковой массы костной ткани к 25 годам.
• Своевременное лечение заболеваний, способствующих снижению костной массы (заболевания щитовидной железы, диабет, нерегулярные менструации и др.).
• Раннее назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) после удаления яичников, при преждевременной и ранней менопаузе (Фемостон^® 2/10) и в постменопаузе (Фемостон^® 1/5).
• Активный образ жизни (тренировка мышц), умение падать.
• Адекватное потребление кальция с пищей следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема других препаратов для профилактики и лечения остеопороза.

Лечение остеопороза

Ингибиторы резорбции костной ткани:

• бисфосфонаты;
• кальцитонин;
• препараты половых гормонов;
• СЭРМ - селективные эстроген-рецепторные модуляторы;
• соли стронция.

Стимуляторы формирования кости:

• паратиреоидный гормон;
• соли фтора;
• анаболические гормоны;
• гормоны роста (в процессе изучения);
• соли стронция.

Препараты многопланового действия:

• препараты витамина D и его активные метаболиты.

Основным критерием эффективности терапии остеопороза является снижение частоты новых переломов костей при 3-5-летнем наблюдении и увеличение МПКТ, определяемое с помощью костных рентгеновских денситометров, нормализация маркеров костного обмена.

Бисфосфонаты: рассматриваются сегодня в качестве препаратов первой линии в лечении остеопороза.

Механизм их действия заключается в следующем:

• физико-химическое связывание с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности;
• прямое действие на остеокласты, приводящее к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза и, как следствие, подавлению костной резорбции;
• стимуляция образования новой кости.

Одновременно с бисфосфонатами следует назначать кальций 500-1000 мг в сутки (с пищей или дополнительно) и витамин D по 400-800 МЕ в сутки.

Кальцитонин: его эффект реализуется за счет угнетения дифференцировки и активности остеокластов.

Лечение назальным спреем кальцитонина лосося в непрерывном режиме снижает риск переломов позвоночника, умеренно повышает МПКТ в позвоночнике и бедре. Не получены данные об эффективности для профилактики непозвоночных переломов. Кальцитонин также используют в лечении болевого синдрома при компрессионных переломах позвонков.

Препараты половых гормонов

ЗГТ (Фемостон^® 2/10) оказывает идеальное влияние на костный обмен, обеспечивая качество кости и адекватное восстановление микроповреждений. Длительное применение ЗГТ не оказывает отрицательного влияния на костную микроархитектуру.

Эффективность ЗГТ (см. препараты ЗГТ) при остеопорозе зависит от длительности лечения. При использовании ЗГТ 2-3 года минеральная плотность костной ткани повышается на 5-6%, а риск возникновения наиболее опасных для жизни переломов позвоночника и шейки бедра уменьшается. Доза эстрогена, обеспечивающая полноценную профилактику и лечение остеопороза, составляет 1-2 мг в день. В последнее время показано, что для профилактики остеопороза достаточны низкие и ультранизкие дозы эстрадиола (Фемостон^® 1/5, Фемостон^® 1/10).

Решение о профилактическом назначении ЗГТ принимается в следующих случаях:

• подростки с дисгенезией гонад, первичной или вторичной аменореей; нервной анорексией;
• женщины с преждевременной или ранней менопаузой;
• женщины в постменопаузе с остеопенией;
• женщины с личным или семейным анамнезом переломов;
• женщины в перименопаузе с диабетом, длительной глюкокортикоидной терапией, принимающие тироксин;
• женщины с низким индексом массы тела (ИМТ)<20 кг/м²;
• женщины после двухсторонней овариэктомии, произведенной до менопаузы;
• многорожавшие и длительно лактирующие женщины (1,5-2 года).

Женщинам с интактной маткой обязательно добавляются прогестагены для профилактики гиперплазии эндометрия, например дидрогестерон (Дюфастон) - по 5 или 10 мг/день, который входит в состав комбинированного препарата Фемостон.

Возможные схемы профилактики и лечения остеопороза эстроген-гестагенными препаратами. Выбор типа препарата зависит от двух основных ситуаций:

• I - матка удалена или интактная,
• II - какова фаза климактерия - перименопауза или постменопауза.

При отсутствии матки назначается монотерапия эстрогенами в непрерывном режиме.

При интактной матке в перименопаузе назначаются комбинации эстрогенов с прогестагенами в циклическом режиме (Фемостон^® 2/10, Фемостон^® 1/10) прерывистыми курсами. Женщинам в постменопаузе (спустя год после последней менструации) назначаются гормональные препараты в непрерывном режиме (Фемостон^® 1/5).

Идеально назначать ЗГТ с профилактической целью в перименопаузе женщинам с высоким риском развития остеопороза или в первые годы сразу после менопаузы. Однако возможно использование ЗГТ и в постменопаузе, (когда уже произошла потеря костной ткани) для профилактики дальнейшей потери костной ткани. ЗГТ следует начинать принимать как можно раньше - уже в перименопаузе.

По данным исследования WHI (Инициатива во Имя Здоровья Женщины) относительный риск общих переломов снизился на фоне приема комбинированной эстроген-гестагенной терапии на 23%, а переломов тел позвонков и бедра - на 34%. Применение монотерапии эстрогенами также показало снижение относительного риска общих переломов на 28%, переломов тел позвонков и бедра - на 38%. Рекомендуется оценивать соотношение "риск - польза" применения ЗГТ в каждом конкретном случае.

Паратиреоидный гормон: при применении в интерметтирующих дозах стимулирует преимущественно костеобразование за счет увеличения количества и активности остеобластов.

Соли фтора: стимулируют процесс костеобразования за счет активации пролиферации и дифференцировки остеобластов.

Целесообразно комбинировать с препаратами кальция и витамина D. Не рекомендуются для лечения остеопороза у женщин в пременопаузе.

Стронция ранелат: разобщает процессы костного метаболизма благодаря продолжительной стимуляции образования кости и подавления ее резорбции.

Отмечено повышение костной массы, улучшение микроархитектоники и повышение резистентности кости. Снижается риск новых переломов позвоночника через 1 год на 49%, а через 3 года - на 41%. Относительный риск тазобедренных переломов снизился на 36%. Прирост МПКТ через 3 года лечения составил 8,2% для шейки бедра и 9,2% для тазобедренной области.

Кальций и витамин D: Соли кальция применяются в комплексе с другими видами терапии. Если восполнение кальция не достигается пищевыми продуктами, используются кальциевые добавки. Важное значение имеет биодоступность кальциевых добавок. Предпочтительнее использовать карбонат, трифосфат или цитрат кальция. Кроме этого, кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости.

Использование препаратов кальция на пустой желудок может увеличить риск образования камней в почках, поэтому для минимализации побочных эффектов рекомендуется принимать препараты кальция во время или после еды.

Молоко и молочные продукты - один из самых недорогих источников кальция.

Активные метаболиты витамина D - кальцитриол способствуют повышению всасывания кальция в кишечнике. При дефиците витамина D всасывается только 10% кальция. Установлено, что 600-800 МЕ витамина D и солей кальция достоверно уменьшало риск переломов проксимальных отделов бедренных костей. Особенно богата этим витамином жирная рыба. Пациенты старшего возраста, ведущие активный образ жизни, должны получать минимум 400 МЕ витамина D в день.

Препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза. В настоящее время нет достаточных оснований для рекомендации комбинированного приема кальция и витамина D в качестве монотерапии для лечения остеопороза.

Поскольку патогенетическая терапия дает ощутимые результаты спустя 6 и более месяцев, поэтому обязательным является назначение симптоматической терапии (обезболивающие препараты, массаж, ЛФК и пр).

Уменьшение болей

Важным является уменьшение болей, которые могут появляться в спине при компрессионных переломах тел позвонков. Появление болей чаще связано с подъемом тяжести, резким движением, падением с высоты роста. Боль нередко опоясывающая с иррадиацией в плечо или лопатку, поэтому иногда следует исключать инфаркт миокарда. Боль усиливается при перемене положения, кашле, глубоком вдохе, кашле. Однако боль бывает без острого начала, тупая, при движении, постепенно усиливаясь в положении стоя или сидя и исчезая в положении лежа. Для больных с остеопорозом характерно увеличение грудного кифоза и наклона таза вперед. Нагрузка на ослабленную мускулатуру способствует спастическому сокращению мышц.

Предупреждение падений

Предупреждение падений крайне важно для снижения травматизма и повышения качества жизни. 30% пожилых людей ежегодно падает и 5-10% из них получают переломы. Факторы риска падений: преклонный возраст, снижение внимания и баланса, медлительная походка, плохое зрение, неподходящая обувь, прием гипотензивных и седативных средств. Кроме того, загибающиеся по краям ковры, электрические провода на полу, плохое освещение, скользкий пол в ванной, отсутствие приспособлений для удобного выхода из ванной - все эти факторы также являются причинами падений. Поэтому, пациенток с остеопорозом необходимо обучать физическим упражнениям для укрепления мышц.