Климактерий (климакс, климактерический период) - это физиологический переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций и старости. В этот период на фоне возрастных изменений всего организма все же инволюционные процессы доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и "выключением" функции яичников. Вначале нарушается репродуктивная, затем - гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций. Репродуктивное старение является длительным процессом, который начинается с резкого снижения фертильности после 35 лет задолго до менопаузы, а затем и гормональной функции яичников.

В климактерии выделяют следующие фазы:

• переход к менопаузе (пременопауза),
• менопауза,
• перименопауза,
• постменопауза.

Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики: они проявляются снижением и прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и прекращением менструаций. Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстроген-дефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома.

Менопаузальный переход – это период времени от 40-45 лет до менопаузы, во время которого снижается фертильность, укорачиваются менструальные циклы или отмечается олигоменорея.

Перименопауза - период непосредственно перед менопаузой, от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген-дефицитного состояния) до 2 лет после последней самостоятельной менструации.

Хронологически перименопауза включает в себя период перехода к менопаузе и 2 года после последней менструации. Выделение периода перименопаузы с клинической точки зрения крайне важно, так как с учетом продолжающейся гормональной функции яичников в случае необходимости решается вопрос о назначении контрацепции, монотерапии гестагенами или циклической заместительной гормонотерапии(Фемостон^® 1/10 или Фемостон^® 2/10) в случае необходимости. С учетом возможности колебания содержания эстрадиола женщинам этой группы назначают монотерапию прогестагенами во второю "фазу цикла" или комбинированную циклическую ЗГТ (Фемостон^® 1/10 или Фемостон^® 2/10) в отличие от иного режима ЗГТ, назначаемого в постменопаузе (Фемостон^® 1/5).

Клинически в период перехода к менопаузе выделяют четыре типа менструальных циклов:

• регулярные;
• чередование регулярных циклов с задержками менструаций от нескольких дней-недель до нескольких месяцев;
• наличие олигоменореи;
• чередование периодов олигоменореи с дисфункциональными маточными кровотечениями.

Лишь - 5-10% женщин не отмечают клинически менопаузального перехода, так как у них менструации сохраняются регулярными до менопаузы, отсутствуют и симптомы дефицита эстрогенов.

Менопауза - последняя самостоятельная менструация. Дату менопаузы устанавливают ретроспективно после 12 мес. отсутствия менструации. Возраст менопаузы колеблется от 45 до 55 лет, в среднем составляя 51-53 года.

Постменопауза - период после наступления менопаузы.

Преждевременная менопауза - прекращение менструаций в возрасте 37-40 лет, сопровождающееся клиническими и гормональными характеристиками менопаузы: высокий уровень ФСГ, низкий уровень эстрадиола, ингибина В, возможны вазомоторные симптомы.

Ранняя менопауза - стойкое прекращение менструации в 40-45 лет.

Индуцированная менопауза - прекращение менструаций вследствие хирургического удаления обоих яичников (с удалением матки или без него) или ятрогенное «выключение» функции яичников в результате проведения лучевой или химиотерапии.

При преждевременной, ранней и индуцированной менопаузе, как правило, требуется ЗГТ препаратами с содержанием 2 мг эстрогенного компонента (Фемостон® 2/10).

Эндокринология периода перехода к менопаузе (пременопаузы)

Современная концепция репродуктивного старения женщины состоит в признании ведущей роли истощения фолликулярного аппарата яичников. Общепринято, что старение репродуктивной системы женщины начинается до рождения девочки, продолжается до менопаузы и осуществляется посредством снижения запаса ооцитов/фолликулов. В первые два-три года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают.

Женский менструальный цикл - это механизм обратной связи, в котором совместно участвуют 3 гормон-продуцирующих органа: гипоталамус, гипофиз и яичники. Менструация обозначает начало очередного менструального цикла. За несколько дней до менструации гипоталамус выделяет порции гонадолиберина (ГНГ), который стимулирует секрецию в гипофизе двух гонадотропных гормонов - фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). ФСГ ускоряет созревание фолликулов яичников и стимулирует синтез эстрогена клетками стенок фолликулов. Примерно через 1 неделю роста все фолликулы, кроме одного, регрессируют, а оставшийся продолжает расти и выделяет все большие количества эстрогена, стимулируя рост эндометрия.

В первые 12 дней менструального цикла эстроген оказывает отрицательное обратное влияние на секрецию гонадотропных гормонов в гипофизе. Затем, примерно на 13-й день, влияние эстрогена на гипофиз становится скорее положительным, чем отрицательным, и в результате происходит всплеск уровня ЛГ, и, в меньшей степени, ФСГ. Всплеск уровня ЛГ приводит к разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки, что обозначается термином "овуляция". Сразу после овуляции из оставшихся клеток фолликула образуется временная эндокринная железа, называемая желтым телом. Она синтезирует эстроген и прогестерон, а также гликопротеин ингибин. Секреция прогестерона в сочетании с эстрогеном приводит к наполнению эндометрия кровью для подготовки к беременности. Хотя эстроген является основным стимулятором пролиферации клеток эндометрия, прогестерон компенсирует действие эстрогена и вызывает дифференцировку этих клеток. Эстроген и прогестерон также оказывают отрицательное обратное влияние на гипофиз, подавляя секрецию гонадотропных гормонов, и новые фолликулы не созревают. Считается, что ингибин усиливает торможение секреции ФСГ.

Если произошло оплодотворение яйцеклетки, то она имплантируется в эндометрий и желтое тело продолжает синтезировать прогестерон для поддержания беременности. Если яйцеклетка не была оплодотворена, то желтое тело регрессирует, секреция эстрогена и прогестерона падает, эндометрий во время менструации сбрасывается, начинают развиваться новые фолликулы и цикл начинается заново. Часть менструального цикла от менструации до формирования желтого тела называется фолликулярной фазой, а после формирования желтого тела до менструации - фазой желтого тела.

Эстрогены (главным образом 17β-эстрадиол) стимулируют, регулируют и поддерживают развитие структур женской репродуктивной системы, в том числе эндометрия и молочных желез. Эстрогены также влияют на распределение жира в области молочных желез, живота и бедер, определяют особенности голоса и оволосения. Кроме того, они регулируют процесс ремоделирования костной ткани и влияют на кровеносные сосуды сердца.

У женщин в возрасте 20-40 лет средняя длительность менструального цикла составляет примерно 28 дней. Однако во время климакса у многих женщин овуляция и менструация происходят нерегулярно (олигоменорея). Циклы часто бывают короче обычных, а интервалы между циклами часто бывают удлинены. Также увеличивается количество ановуляторных циклов (в которых не выходит яйцеклетка) - доля таких циклов во время климакса увеличивается по сравнению с возрастом 20-30 лет почти на 50%.

Рис. Схема женского репродуктивного цикла

Уровень гонадотропных и половых гормонов в значительной степени зависит от характера менструального цикла.

При сохраненном ритме менструации у женщин в возрасте 45-49 лет чаще отмечается повышение содержания ФСГ при неизмененной концентрации ЛГ и Е₂.

При измененном менструальном цикле гормональные характеристики непостоянные: уровень ФСГ может достигать высоких значений, характерных для постменопаузы, но в последующем может быть установлена овуляция и нормальная функция желтого тела.

Женщины старше 40 лет с регулярными овуляторными циклами в раннюю фолликулиновую фазу имеют обычно либо нормальный уровень эстрадиола, либо несколько выше. Более ранняя ФСГ-стимуляция когорты антральных фолликулов с более ранним отбором и развитием доминантного фолликула ведет к относительному повышению уровня Е2 в раннюю фолликулиновую фазу. Фактически повышенный уровень Е2 в раннюю фолликулиновую фазу может быть независимым фактором, характеризующим снижение яичникового резерва, и, следовательно, предиктором слабого ответа на контролируемую гиперстимуляцию яичников. Однако его прогностическая ценность ниже, чем повышенный ФСГ.

Таким образом, общая направленность физиологических механизмов в фазе менопаузального перехода характеризуется следующим.

• ускорение процессов атрезии фолликулов;
• увеличение частоты хромосомных аномалий в яйцеклетках;
• снижение и прекращение фертильности;
• прогрессирующее снижение уровня ингибина В;
• прогрессирующее повышение уровня ФСГ;
• разнообразие характеров менструального цикла
  • от регулярных до пролонгированных и мено/ метроррагий;
  • от овуляторных циклов до НЛФ и ановуляции;
  • от периодов гиперэстрогении до гипоэстрогении.

Эндокринология постменопаузы

Возраст менопаузы генетически детерминирован.

В первые 2-3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают.

Уровень эстрадиола снижается (< 80 пмоль/л), концентрация ФСГ и ЛГ стабильно повышена, причем содержание ФСГ значительно повышает таковое ЛГ.

В постменопаузе яичники не прекращают синтез андрогенов в клетках теки и стромы, однако, их основным источником в постменопаузе является кора надпочечников. Что касается эстрогенов, то в постменопаузе прекращается синтез эстрадиола. Основным эстрогеном является эстрон (E1).

Более выраженное снижение содержания эстрадиола Е2, по сравнению с андрогенами, проявляется повышением индекса андрогены/эстрогены. Относительная гиперандрогения может способствовать появлению в постменопаузе усиленного оволосения в виде "бороды" и "усов" и избыточного отложения жира на животе и талии.

У женщин с ожирением в фибробластах жировой ткани (но не в адипоцитах) под влиянием ароматазы происходит интенсивное превращение андростендиона в эстрон, который служит своеобразной защитой костей скелета от развития остеопороза и способствует плановой биологической трансформации организма. С другой стороны, повышенный синтез эстрона может быть фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии и в молочных железах.

Таким образом, для постменопаузы характерны следующие гормональные критерии:

• низкий уровень эстрадиола (менее 80 пмоль/л);
• высокое содержание ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы;
• величина соотношения Е2/Е1 менее единицы, возможна относительная гиперандрогения;
• низкий уровень ГСПС;
• крайне низкий уровень ингибина, особенно типа В.

Рецепторы половых гормонов

В течение длительного времени полагали, что основными органами-мишенями для половых гормонов являются матка и молочные железы (так называемые репродуктивные мишени). Благодаря успехам фундаментальных наук выявлены новые типы, структура и локализация рецепторов к половым гормонам. В настоящее время принято выделять две большие группы органов-мишеней для половых гормонов.

Климактерические расстройства

Климактерический синдром – наличие симптомов в климактерическом периоде, характеризующихся вазомоторными, эмоционально-вегетативными или обменными нарушениями.

I группа - ранние симптомы – в 70-80% случаев (в период менопаузального перехода и перименопаузы)

Вазомоторные - приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение.

Эмоционально-вегетативные - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

II группа - средневременные симптомы (после 2-3 лет постменопаузы)

Урогенитальные - сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.

Кожа и ее придатки - сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос.

Сексуальная дисфункция

III группа - поздние симптомы (после 5 и более лет постменопаузы)

Сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертензия, гиперлипидемия)

Постменопаузальный остеопороз

Остеоартриты

Болезнь Альцгеймера

Факторы, влияющие на качество жизни в климактерии

• Вазомоторные симптомы и нарушения сна
• Психологические и эмоциональные стрессы
• Урогенитальные и сексуальные расстройства
• Изменения внешности
• Остеопороз: боли в спине, переломы
• ИБС: стенокардия
• Болезнь Альцгеймера

Именно в этот период крайне важно вмешательство (ЗГТ - Фемостон^®, витамины, микроэлементы, статины) для улучшения общего состояния, повышения качества жизни, профилактики болезней старости. Довольно высокая частота климактерических расстройств (70-80%) и нередкое нежелание врача и пациентки вмешиваться в "естественный биологический процесс" отражаются на качестве жизни, которое у многих женщин в постменопаузе значительно снижается. Качество жизни - это оптимальное состояние, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания и/или его лечения.

Нужны новые гипотезы, сотрудничество и обмен новой информацией с целью понимания биологических основ менопаузального перехода и перименопаузы. Это крайне важно, так как именно в этот период клиницисту приходится решать широкий спектр проблем – от контрацепции до заместительной гормонотерапии.