Бактериальный вагиноз - это полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий из-за резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Mobiluncus Peprostreptococcus) и Mycoplasma hominis (В.П. Адаскевич, 1997).

Характерным является отсутствие признаков воспалительных изменений влагалища, а также патогенных возбудителей, таких как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorroeae, Candida albicans.

Термин бактериальный вагиноз (БВ) выделен в отдельную нозологическую форму (в 1984 году на I Международном симпозиуме по вагинитам). В настоящее время БВ не включен в МКБ-10, как отдельная нозологическая форма.

Синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с "неспецифическим бактериальным вагинитом" впервые был описан в 1955 году Gardner H.L. и DukesC.D. При этом синдроме отмечалось снижение количества молочнокислых бактерий и колонизация влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 их переименовали в Corynebacterium vaginalis, а в 1980 году в честь Н. L Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии, они получили название Gardnerella vaginalis. Начиная с 1980 года, неспецифические вагиниты стали относить к гард-нереллезам - заболеваниям, вызываемым G.vaginalis. Однако позднее было установлено, что G.vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 47% здоровых женщин, и что эти микроорганизмы являются не единственными возбудителями данного заболевания. В 1984 году на I Международном симпозиуме по вагинитам после анализа всех клинических, микроскопических и микробиологических данных, накопленных за предыдущее десятилетие, ввиду отсутствия воспалительной реакции в стенках влагалища (клинически и морфологически выраженной), отсутствия увеличения числа лейкоцитов в вагинальном отделяемом, было предложено современное название заболевания - бактериальный вагиноз (Mardh P.A., 1994).

Синонимы

Неспецифический вагинит, гарднереллез, анаэробный вагиноз, неспецифический вагиноз, аминокольпит, мобилункуз и др.

Эпидемиологические данные

Данные о заболеваемости женщин БВ вариабельны, так как зависят от исследуемых популяций, характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов. Частота БВ колеблется от 30 до 60-80%.

В общей популяции частота колеблется в широких пределах от 5% до 65% (Жукова Г И. 1992; Кира Е.Ф., 1995) причем, у 19,2 %женщин репродуктивного возраста, у 86,6% женщин с патологическими белями, у 24% практически здоровых небеременных женщин. В структуре воспалительных заболеваний половых органов БВ диагностируют от 12 до 42%, в группах планирования семьи частота БВ составляет 17-19%, среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний - 24-37%, у беременных- 15-46%. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, БВ встречается в 62% случаев.

Определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным, в связи с тем, что у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно.

Исследования последних лет свидетельствуют о возрастании частоты сочетания БВ с вульвовагинальным кандидозом.

Эпидемиология БВ в настоящее время во многом остается неясной. Высокая частота обнаружения G.vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. С другой стороны, высокая частота обнаружения G.vaginalis у женщин, использующих внутри-маточные спирали или пероральные контрацептивы; а также высокая частота обнаружения G.vaginalis с клиническими проявлениями заболевания у беременных и родильниц, в послеабортном периоде и пери-менопаузе свидетельствует об эндогенном происхождении БВ и связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма.

В настоящее время клиническое значение БВ является общепринятым. Бактериальный вагиноз считают ведущей причиной вагинальных выделений, беспокоящих женщину, и различных осложнений после гинекологических операций, беременности и родов.

При БВ в 2-6 раз увеличивается риск развития таких осложнений, как:

• невынашивание беременности,
• хориоамнионит,
• преждевременные роды,
• внутриутробное инфицирование плода,
• послеродовой эндометрит,
• послеабортные воспалительные процессы,
• воспалительные заболевания органов малого таза,
• дисплазии шейки матки.

Известно, что БВ является Ко-фактором развития папилломавирус-ной инфекции. Он может сочетаться с вирусами, такими как цитоме-галовирус, вирус герпеса, Эпштейна-Барра, гепатита, контагиозного моллюска, СПИДа, папилломавирус, бактериями (гонорея, шанкроид, сифилис, донованоз, микоплазменная инфекция и др.), хламидиями, простейшими (трихомониаз), грибами, паразитами.

Этиология бактериального вагиноза

БВ возникает при нарушении микроэкологии влагалища. Нормальные физиологические выделения из влагалища представлены:

• секретом влагалищного эпителия,
• спущенными эпителиальными клетками,
• цервикальной слизью.

Объем и вид выделений зависят от гормонального фона, который определяется возрастом, фазой менструального цикла, наличием беременности, особенностями функции яичников, приемом оральных контрацептивов.

На микробиоценоз влагалища оказывают воздействие нервная, иммунная и эндокринная системы, а также взаимодействие на уровне бактерий - представителей влагалищного биотопа. При этом определенные виды микроорганизмов способны доминировать над другими, продукты их метаболизма могут служить факторами ограничения общей популяции бактерий, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища.

Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигат-ную, факультативную и транзиторную. К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища (непатогенные, условно патогенные). Участвуя в метаболизме организма хозяина, они препятствуют проникновению во влагалищный биотоп патогенных бактерий. Ктранзиторной микрофлоре относятся случайно занесенные в генитальный тракт из окружающей среды непатогенные, условно-патогенные и патогенные микроорганизмы.

При нормальном состоянии микроэкологии вагинального тракта эти микроорганизмы, как правило, неспособны к длительному пребыванию в нем и не вызывают развитие патологического процесса.

У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла, а прогестерон в лютеиновую (секреторную) фазу. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. Поэтому наибольшую информацию о количественном и качественном составе вагинальной микрофлоры можно получить на 2-14 дни менструального цикла. Максимальное количество микроорганизмов во влагалище определяется в период менструации. Уровень лактофлоры при этом остается постоянным.

Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии к клеткам вагинального эпителия и возможности конкуренции между собой за места обитания.

Отделяемое влагалища в норме содержит 10⁸-10¹² КОЕ/мл микроорганизмов, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 10³-10⁵ КОЕ/мл, анаэробные - 10⁵-10⁹ КОЕ/мл (таблица 1).

Таблица 1. Степень обсемененности вагинального отделяемого различными видами микроорганизмов здоровых женщин репродуктивного возраста

На фоне всего видового многообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают микроаэрофильные лактобактерии, число которых может достигать 109 КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа. Защитные свойства лактобактерии реализуются за счет антагонистической активности, способности продуцировать ли-зоцим, перекись водорода и адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерии к кисло-тообразованию. Молочная кислота образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого, которое в норме составляет 3,8-4,5 и препятствует размножению ацидофобных бактерий.

Вагинальная микрофлора, помимо защитной функции, выполняет ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую и др. важные функции, в связи с этим ее рассматривают как индикатор состояния влагалища.

При нарушении микроэкологии генитального тракта вследствие воздействия на организм женщины разнообразных неблагоприятных внешних воздействий, создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условно патогенными микроорганизмами.

В результате этого может произойти внедрение транзиторной микрофлоры или дополнительное внедрение условно патогенных микроорганизмов - представителей нормальной микрофлоры влагалища в слизистую оболочку его стенки с последующей транслокацией в мочевыводящие пути, цервикальный канал и другие органы и ткани [3, 19, 45, 88].

Факторы, влияющие на экологию влагалища

• Уровень гликогена в клетках поверхностного слоя эпителия.
• Концентрация лактобацилл.
• рН вагинального секрета (№ 3,5-4,5).

Экзогенные факторы, влияющие на изменение вагинальной микрофлоры

• Антибиотики широкого спектра действия.
• Контрацептивы (особенно спермициды).
• Гормональные изменения.
• Влагалищные души.
• Стресс.
• Нарушение личной гигиены.
• Инородные тела во влагалище, матке: тампоны, ВМС.
• Пороки развития или анатомические деформации после родов, хирургических вмешательств.

Эндогенные факторы, влияющие на изменение вагинальной микрофлоры

• Гормональные изменения (половое созревание, беременность, аборты, менопауза, эндокринные заболевания).
• Ослабление защитных сил организма вследствие хронических заболеваний, травм, операций, анемии, гиповитаминоза.
• Изменения микрофлоры желудочно-кишечного тракта (резервуар микроорганизмов, ассоциированных с БВ).

Факторы риска развития БВ

• Ранний возраст начала половой жизни.
• Характер флоры припуциального мешка у партнеров.
• Ношение синтетического, облегающего белья.
• Гигиенические прокладки.
• Сахарный диабет.
• Беременность.
• Прием некоторых антибактериальных препаратов.
• Высокодозированные оральные контрацептивы.
• Диафрагмы, ВМС, спермициды.
• Нарушение гормонального фона, нарушение менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи.
• Изменение состояния местного иммунитета.
• Воздействие малых доз ионизирующего излучения.
• Стрессовые воздействия на организм.
• Перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта.

Возможен половой путь передачи БВ, о чем свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G.vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G.vaginalis. У 60% женщин, страдающих БВ, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериоз кишечника), что позволяет говорить о наличии дисбиотического процесса в организме с проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе.

Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что помимо микроорганизмов, в развитии БВ большое значение имеют предрасполагающие факторы.

При микроскопии мазков БВ характеризуется:

• резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н₂O₂;
• увеличением количества G.vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий - Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также M.hominis и несколько реже U.urealyticum;
• небольшим количеством грибов рода Candida.

Резкое снижение уровня Н₂O₂-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На фоне понижения количества лактофлоры происходит колонизация влагалища G.vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах достигающих 10⁷-10⁹ (КОЕ/мл) исследуемого материала.

Патогенез БВ

Уменьшение лактобацилл, продуцирующих Н₂O₂

↓

Повышение рН влагалища (рН > 4,5)

↓

Рост Mobiluncus и др. штаммов

↓

Рост анаэробов

↓

Выделение аминов ("рыбный" запах) Формирование "ключевых клеток"

Таблица 2. Некоторые особенности экосистемы влагалища в норме и при БВ

Таблица 3. Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища женщин с бактериальным вагинозом

Уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны G.vaginalis и с другой - облигатно-анаэробными бактериями.

Функции лейкоцитов подавляются синергетическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов. Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, преобразуясь в диамины

(путресцин, кадаверин), соли которых придают вагинальному отделяемому специфический запах "тухлой рыбы" при БВ. Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida обусловлено преобладанием в количественном отношении при БВ бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антагонистом для мицетов ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов, без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным.

Клиника

Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую, бессимптомное течение осложняют диагностику этого заболевания, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений. Обнаружение отдельных видов микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микроценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии.

Клинически БВ характеризуется отсутствием воспалительных изменений, присущих инфекционно-воспалительным заболеваниям аналогичной локализации, этиологическим агентом которых могут быть как условно патогенные микроорганизмы (E.coli, P.aeruginosa, S.aureus, E.fecalis, E.faecium, U.urealyticum и др.), так и строгие патогены (N.gonorhoeae, C.trachomatis и др.), при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление специфических антител).

Инкубационный период составляет в среднем 10 дней.

Основные симптомы БВ:

• Обильные бели с неприятным запахом (особенно после полового акта или менструации), при длительном течении - густые, зеленоватые, пенистые.
• Иногда зуд, диспареуния. Дизурические расстройства
• Отсутствие воспалительной реакции со стороны влагалища
• Иногда обильные менструации, боли в низу живота.
• В 24% случаев - нет симптомов

Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает БВ от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.

Диагностика бактериального вагиноза (R. Amsel)

• Патологический характер вагинальных выделений.
• рН вагинального отделяемого более 4,5.
• Положительный аминный тест ("рыбный" запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН.
• Выявление "ключевых" клеток при микроскопии неокрашенных мазков.

Диагноз ставится при наличии трех признаков

В полной мере оценить состояние микроэкологии влагалища возможно только при комплексом подходе с учетом данных анамнеза, жалоб пациентки, состояния влагалища непосредственно в момент осмотра и комбинации методов лабораторной диагностики. Наиболее важное диагностическое значение при БВ имеет выявление "ключевых" клеток.

Формирование "ключевых" клеток происходит в случае увеличения колонизации G.vaginalis и последующей их адгезии на клетки вагинального плоского эпителия. "Ключевые" клетки представляют собой отторгшиеся отэпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизированные G.vaginalis, которые покрывают всю поверхность эпителиальных клеток в виде облака или вуали, а в наиболее клинически выраженных случаях заполняют собой все межклеточное пространство.

Наиболее достоверным методом является микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по методу Грама, когда "ключевые" клетки легко дифференцировать с "ложноключевыми". Чувствительность микроскопического метода диагностики составляет 93%, а специфичность - 70%. Микроскопический метод позволяет оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции макроорганизма.

Количественный критерий обнаружения "ключевых" клеток остается дискуссионным.

Вместе с тем, общепризнанным является факт превалирования в норме бактерий рода Lactobacillus, что позволило использовать его в качестве основного при исследовании БВ. В пользу указанного свидетельствует невозможность чрезмерного развития сопутствующей флоры, а следовательно, и наличие "ключевых" клеток при сохраненном количественном уровне лактобактерий.

Одним из методов лабораторной диагностики, который позволяет в полной мере оценить качественные и количественные характеристики микрофлоры влагалища является бактериологическое исследование. Однако, бактериологический метод исследования не универсален, пределы его возможностей весьма ограничены и зачастую зависят от ряда субъективных факторов, таких как оснащенность бактериологической лаборатории, качество используемых для выделения микроорганизмов питательных сред, уровень подготовки бактериологов и т.д. Поэтому результаты исследований различных авторов значительно варьируют и в настоящее время пока еще не определены четкие критерии "нормофлоры" влагалища, пограничных и патологических состояний.

На основании микроскопии влагалищного мазка и клинической картины Е.Ф. Кира в 1995 г. была предложена оригинальная классификация.

Нормоценоз:

• общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет 106-108 КОЕ/мл;
• абсолютное доминирование лактобактерий;
• условно патогенные микроорганизмы в низком титре - < 10⁴ КОЕ/мл; отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов;
• наличие единичных лейкоцитов и единичных "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла.

Промежуточный тип:

• умеренное или незначительное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки;
• часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Бактериальный вагиноз.

• массивное микробное обсеменение вагинального отделяемого с общим количеством микроорганизмов, превышающим 10⁹ КОЕ/мл;
• отсутствие лактобактерий или резкое снижение их титра до 10⁴ КОЕ/мл и менее;
• полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных микроорганизмов и G.vaginalis;
• наличие "ключевых" клеток;
• количество лейкоцитов различно (возможно их отсутствие или незавершенность фагоцитоза).

Неспецифический вагинит:

• большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз;
• морфологический пейзаж воспалительного процесса;
• отсутствие гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор;
• титр условно патогенных микроорганизмов 10⁶-10⁸ КОЕ/мл.

При проведении классического бактериологического исследования необходимо учитывать тот факт, что само по себе обнаружение отдельных видов облигатных анаэробов и G.vaginalis не всегда равнозначно микробиологическому диагнозу БВ, т.к. G.vaginalis и облигатно-анаэробные микроорганизмы могут быть частью эндогенной микрофлоры. Поэтому, бактериологическая диагностика БВ должна, в первую очередь, основываться на интегральной оценке микрофлоры с учетом не только ее видового и количественного состава, но и количественного соотношения отдельных ее компонентов.

	Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличие единичных лейкоцитов и единичных "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Типичное состояние нормального биотопа влагалища.
	Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлоры; наличие "ключевых" клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени БВ (Мавзютов Р. А. и соавт.)

1 степень - компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лак-тобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ. Описанные формы могут наблюдаться при микроскопии в результате "чрезмерной" подготовки пациентки к посещению врача или же после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия

2 степень - субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, и появлением в поле зрения единичных (1-5) "ключевых" клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). "Ключевые" клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза.

3 степень - декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой БВ и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено "ключевыми" клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными, за отсутствием лактобактерий, микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.

Лечение бактериального вагиноза

Современные подходы к лечению БВ принципиально отличаются от таковых при специфических инфекционных процессах, это обусловлено изменением в настоящее время представлений о БВ как нарушении микроэкологии влагалища (дисбактериозе влагалища).

Основные принципы лечения БВ:

1. Противомикробная терапия, направленная на подавление анаэробной флоры, местно или системно.
2. Создание оптимальных физиологичных условий среды влагалища.
3. Восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.
4. Применение десенсибилизирующих средств.
5. Проведение иммунокоррегирующей терапии.

Учитывая локальный характер поражений при БВ оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий. Наилучшим лечебным эффектом обладают препараты из группы нитроимидазолов (метронидазол, трихопол, метрогил и т.д.), которые назначаются интравагинально в форме таблеток, тампонов или свечей и перорально.

Преимуществами трихополадля вагинального применения являются:

• Высокая эффективность, его способностьлегко проникать в одноклеточные организмы (простейшие, бактерии), вызывая нарушение структуры ДНК, поэтому трихопол действует на Trichomonas vaginalis, Lambliaintestinalis, Entamoeba histolytica, Balantidum coli;
• активность в отношении некоторых аэробных грамотрицательных бактерий (гарднерелла);
• активность в отношении грамотрицательных и грамположитель-ных бактерий (стрептококки, клостридии);
• отсутствие аллергических реакций и побочных эффектов;
• минимальная стоимость препарата.

Трихопол можно применять в качестве монотерапии и в сочетании с другими антибактериальными препаратами.

Режим дозирования: 1 вагинальная таблетка трихопола (500 мг) 1 раз в сутки в сочетании с приемом трихопола внутрь по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день в течение 7 дней. В легких случаях (компенсированный БВ) возможно ограничиться только местным лечением, в остальных - целесообразен комбинированный прием (пероральный и интравагинальный).

При назначении трихопола следует учитывать:

• Метронидазол противопоказан в I триместре беременности и периоде грудного вскармливания.
• Во II триместре допустимо применение вагинальных свечей трихопола
• В III триместре можно назначать трихопол перорально. Применение препарата во II и III триместрах беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
• С особой осторожностью назначать при печеночной недостаточности.
• Во время курса лечения и в течение 48 часов после отмены необходимо исключить употребление алкоголя.

Согласно международным рекомендациям CDC, для лечения БВ эффективна также схема: внутрь метронидазол 500 мг 2 раза в сутки или клиндамицин 300 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней и во влагалище клиндамицин-крем 2% - 5 г 1 раз в сутки в течение 3-7 дней, или клиндамицин свечи 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней, или метронидазол-гель 0,75% 5,0 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Механизм действия трихопола
(метронидазол - производное 5-нитроимидазола)

Вагинальный крем клиндацин, содержащий клиндамицина фосфат, хорошо зарекомендовал себя в клинической практике. Он активен в отношении всех микроорганизмов, вызывающих бактериальный вагиноз и неспецифические вагиниты. Клиндацин хорошо переносится, назначается коротким курсом. Высокая эффективность клиндаци-на обеспечивается как действующим началом, так и особенностями основы, в состав которой входит полиэтиленоксид (ПЭО), оказывающий дегидратирующее действие, а также натрия бензоат, обладающий антимикотическим действием.

При сочетании БВ с вагинальным кандидозом возможно применение трихопола с препаратами флуконазола в одном курсе лечения. В тяжелых случаях течения БВ основополагающим принципом лечения является использование антибиотиков широкого спектра действия с целью общей санации слизистой влагалища (клиндамицин, олеандо-мицин, цефалоспорины).

Эффективность элиминации анаэробов оценивают через 7-10 дней после окончания терапии, повторяют стандартное обследование. В целом эффективность можно оценить через 4-6 недель. Критерием излеченности считают восстановление нормобиоценоза влагалища. Эффективность комплексной этиотропной и патогенетической терапии БВ составляет 90%.

К сожалению, лечение антибиотиками, ликвидируя условно патогенные микроорганизмы, не способна создать условия для быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища. Стандарты восстановления биоценоза влагалища в настоящее время отсутствуют. Терапию эубиотиками обычно начинают через 2-3 дня после окончания антибактериальной терапии. С целью восстановления микробиоценоза применяют интравагинально (свечи, тампоны) биопрепараты, такие как ацилакт и лактобактерин. Лактобактерин представляет собой лиофилизированную культуру лактобактерий, которая способствует колонизации влагалища другими бактериями -представителями его нормофлоры. Эубиотик ацилакт стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища.

Однако существующие биопрепараты содержат лакто- и бифидо-бактерии кишечного происхождения, которые не способны эффективно приживаться во влагалище из-за низких адгезивных свойств по отношению к вагинальным эпителиоцитам. В результате, лечение приводит к нестойкому клиническому эффекту.

У женщин репродуктивного возраста, как правило, прогноз благоприятный. Однако, ввиду большого количества факторов, предрасполагающих к развитию БВ, актуальным является вопрос проведения профилактики его рецидивов.

При всех вышеперечисленных методах лечения число рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения, велико и составляет по данным различных авторов 40-70%. Причины рецидивов в настоящее время недостаточно выяснены. Считается, что причиной рецидива являются нарушения вагинальной экосистемы и местного иммунитета.

Одним из новых и эффективных способов лечения и профилактики бактериального вагиноза является применение L-аскорбиновой кислоты (Вагинорм-C^®, вагинальные таблетки 250 мг). Вагинорм-C^® снижает рН влагалища, ингибирует рост бактерий и способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей рН и флоры влагалища (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri) .

При снижении рН влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста аэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri)

Достоинством служит постепенное растворение таблетки, что способствует пролонгированному действию препарата, во-вторых, предотвращает раздражение эпителия влагалища. Вагинорм-C^® применяют интравагинально в течение 6 дней 1 раз в день вечером. Исследования, проведенные Eiko Peterson, 2004, показали, что применение препарата Вагинорм-C^® приводит к нормализации вагинальной флоры и эффективность его применения составила 86%.

Влияние Вагинорма-С на патогенез бактериального вагиноза

Кроме того, Вагинорм-C^® разрешен для применения у женщин во время беременности и лактации.

Вагинорм-C^® хорошо переносится и может применяться в течение длительного времени. У пациенток с отягощенным акушерско-гинеко-логическим анамнезом, с рецидивирующим характером БВ, при наличии нестабильных и некачественных лактобактерий целесообразно применение Вагинорма-C^® после менструации в течение нескольких циклов. Вагинорм-C^® не подходит для лечения и профилактики кандидоза, так как грибы способны расти при любом уровне рН среды. В данном случае при наличии вульвовагинального кандидоза целесообразно применение системных и местных антимикотиков, с последующей нормализацией микрофлоры влагалища с помощью Вагинорма-C^®.

Таким образом, Вагинорм-C^® является высокоэффективным препаратом, действие которого направлено не только на лечение бактериального вагиноза, но и на профилактику рецидивов.

Комплексный подход, адекватная терапия и профилактика бактериального вагиноза позволит снизить инфекционно-воспалительные заболевания и различные акушерские осложнения, ассоциированные с ним, что, безусловно, будет способствовать улучшению репродуктивного здоровья женщин.