Введение

Артериальная гипертензия (АГ) остается основной причиной сердечнососудистой заболеваемости и смертности как у мужчин, так и у женщин. При этом АГ имеет более важное значение в качестве сердечно-сосудистого фактора риска у женщин, чем у мужчин, поскольку при одинаковом уровне АД у них этот риск выше. У женщин в постменопаузе АГ более распространена по сравнению с мужчинами-св.ерстниками и дефицит эстрогенов ответственен, по крайней мере, частично, за более резкое увеличение систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в этот период. Это убедительно подтверждается данными о том, что хирургическая менопауза, независимо от возраста, связана с ускоренным увеличением уровня АД и ростом сопротивления артериальной стенки (Mercuro G. и соавт. Maturitas 2004; 47:131-8).

Механизмы развития гипертензии в постменопаузе

Патогенез АГ у женщин в постменопаузе сложен. Главной причиной повышения уровня АД в этот период является недостаточный прямой эффект эстрогенов на глад-комышечные структуры сосудистой стенки и функцию эндотелия. Наиболее важными патогенетическими звеньями развития АГ являются: повышение тонуса симпатической нервной системы (СНС) и активности ренина-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), изменение веса и пропорций тела, окислительный дисбаланс и увеличение резистентное™ к инсулину (ИР).

Прямые эффекты эстрогенов на сосудистую систему могут быть разделены на негеномные и геномные: негеномные (или быстрые эффекты) включают контроль уровня АД посредством модуляции функции эндотелия и сосудистого тонуса; геномные (или долгосрочные эффекты) осуществляются через взаимодействие с эстрогенны-ми рецепторами и включают улучшение эндотелиальной функции и ответной реакции артериальной стенки на различные повреждающие воздействия, в том числе атеросклероза. Краткосрочный сосудорасширяющий эффект эстрогенов обусловлен как эндотелий-зависимыми механизмами, осуществляемыми посредством оксида азота, так и эндотелий-независимыми механизмами благодаря влиянию на ионные каналы в качестве антагонистов кальция. Крометого, прямой сосудорасширяющий и защитный эффект эстрадиола усиливается благодаря их способности уменьшать синтез эндогенных вазоконстрикторов, типа эндотелина-1 и катехоламинов, которые не только повышают сосудистое сопротивление, но и могут усиливать реабсорбцию натрия в почках, что также способствует увеличению уровня АД.

РААС играет главную роль в контроле уровня АД и объема жидкости в организме не только прямым путем, но также посредством стимуляции синтеза проэндотелина и окислительного стресса, что также способствует увеличению уровня АД у женщин в постменопаузе. Ангиотензин II через ан-гиотензиновые рецепторы 1 типа (ATI) может непосредственно вызывать сужение почечных сосудов и также стимулировать реабсорбцию натрия в проксимальных отделах почечных канальцев и/или усиливать под влиянием альдостерона реабсорбцию натрия в дистальных отделах почечных канальцев, что приводит к задержке жидкости в организме и повышению уровня АД. Комбинация увеличения реабсорбции натрия и сужения почечных сосудов ведет к повышению уровня АД (Leong P. К. и соавт. Am J PhysioL ReguL 2004; 287: R878-85; Khraibi A. A. 3 Hypertens Suppl 2002; 20: 21-7). Изменения в механизмах, ответственных за содержание жидкости в организме, почечной гемодинамики и реабсорбции натрия в почках, связанные с дисбалансом между оксидом азота и ангиотензином II, вовлечены в патофизиологию нарушения чувствительности соли. Доказано, что женщины в пост-менопаузеобладаютболыией чувствительностью к соли, чем в пременопаузе (Hernandez S. I. и Raij L. Am J NephroL 2006;26:170-80; Pechere-Bertschi А. и Burnier M. Am 3 Hypertens 2004;17:994-1001), которая коррелирует обратно пропорционально с уровнем эстрогенов в кровотоке. Это может быть еще одним важным звеном в патогенезе развития гипертензии у женщин в постменопаузе.

Таким образом, дефицит эстрогенов способствует развитию гомеостатического дисбаланса между противоположными эффектами оксида азота и ангиотензина II, что, в свою очередь, оказывает неблагоприятное влияние на объем жидкости в организме, почечную гемодинамику, реабсорбцию натрия в почечных канальцах и развитие окислительного стресса, т. е. на все механизмы, играющие важную роль в модуляции чувствительности к соли, так же как и в увеличении уровня АД. Кроме того, после наступления менопаузы повышается образование катехоламинов и наблюдается четкий сдвиг активности вегетативной нервной системы в сторону усиления симпатического тонуса. Увеличение активности СНС способствует не только функциональным, но и структурным изменениям в стенках сосудов.

Ожирение, метаболизм глюкозы и гипертензия

Увеличение веса тела и перераспределение жира, которые происходят после наступления менопаузы, тесно связаны с развитием дефицита эстрогенов, поскольку для женщин, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ) характерна меньшая прибавка веса, по сравнению с теми, кто ее не получает. Общеизвестно, что пациенты с ожирением характеризуются более высокой частотой ИР и гипертензии, а пациенты с гипертензией часто имеют нарушения углеводного обмена или диабет.

Взаимосвязь между ожирением и уровнем АД нельзя объяснить только изменениями гемодинамики и большим потреблением натрия, поскольку изменение содержания жидкости в организме пациентов с ожирением может быть вторичным по отношению кувеличению симпатического тонуса и активации РААС, ги-перинсулинемии и ИР - взаимосвязанным факторам, которые развиваются у женщин после наступления менопаузы.

Итак, механизмы, ответственные за повышение уровня АД у женщин в постменопаузе сложны, многообразны и взаимосвязаны и способны потенцировать эффект дефицита гормонов яичников и старения. Поэтому при оценке сердечно-сосудистого риска, важно рассматривать все имеющиеся факторы риска в их взаимосвязи, а не пытаться изолировать отдельные, независимые факторы.

Гипертензия и диабет

Риск сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости, связанный с АГ, особенно высок в случае ее сочетания с ИР или диабетом. Изучение Эпидемиологии Диабета: Совместный Анализ Диагностических Критериев в Европе (The Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe (DECODE), показало, что, после проведения коррекции с учетом возраста, ИМТ, курения и уровня холестерина, относительный риск смерти от ишемической болезни сердца при сочетании диабета с гипертензией был выше у женщин по сравнению с мужчинами (Balkau В. и соавт. The DECODE Study. Diabetologia 2004; 47: 2118-28).

Ведение женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе

У женщин активное снижение уровня АД вызывает дополнительное сокращение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по сравнению с мужчинами. Это представляет особую важность при наличии метаболического синдрома (МС) и, тем более, диабета. Так, у женщин с МС снижение уровня АД до 130 мм рт.ст. уменьшает частоту ИБС на 12,5%, а дальнейшее снижение САД до 120 мм рт.ст. вызывает дополнительное сокращение коронарного риска на 45,2% (Wong ND. и соавт. Am 3 Cardiol 2003; 91:1421-6). В то время как у мужчин не выявлено никакого различия в степени сокращения риска ИБС в случае снижения уровня АД от нормальных (130 мм рт.ст.) до оптимальных (120 мм рт.ст.) значений.

Так как гипертензия связана с другими метаболическими факторами риска, профилактический и терапевтический подход к ведению женщин в постменопаузе с АГ должен включать изменение образа жизни (диета, повышение физической активности, снижение веса) в комбинации с использованием фармакологических средств. При выборе антигипертензивных препаратов у женщин в постменопаузе важно оценить не только физиологические механизмы, которые привели к развитию гипертензии, но и наличие различных взаимосвязанных между собой нарушений метаболических факторов.